الطعوم العظمية
الصفات المثالية الواجب توفرها في الطعم العظمي الصناعي:
1-يجب أن يكون الطعم متوافقا حيويا مع الأنسجة المحيطة به بحيث أنه لا يحفز أي استجابة مناعية.
2-أن يعمل الطعم كقالب لتشكيل العظم الجديد معطيا اياه القاعدة الصلبة لبناء العظم الجديد.
3-أن يكون قابلا للإمتصاص على المدى الطويل وأن يستبدل بعظم المضيف.
4-أن يكون له قابلية لتوليد العظم أو أن يسهل عملية تشكل عظم جديد.
5-أن يكون ظليلا شعاعيا لتسهيل التعرف على الطعم وحدوده لتقييم التطور في نمو العظم .
6-أن يكون سهل الاستخدام سريرياً لتقصير وقت العمل الجراحي و لتسهيل المهمة على الجراح .
7-أن يمنع نمو العوامل الفموية المرفقة مثل الميكروبات الفموية.
8-أن تكون المادة محبة للماء.
9-أن تكون المادة متوفرة بسهولة.
10-أن يكون السطح نشيطا كهربائيا ولديه شحنة ايجابة.
11-أن تتوافر المادة بعدة أشكال لتوسيع طيف العمل.
12-أن يكون الطعم حاويا على مسامت دقيقة وتأمن قوة إضافية لتجدد القالب العظمي.
13-أن يكون الطعم محسسا.
14-أن يكون الطعم قابلا للتكييف.
15-أن يكون له القابلية على أن يكون قالبا لمواد أخرى مثل محفزات العظم أو الصادات الحيوية أو الستيروئيدات.
16-أن تمتلك مادته قواما مقاوما للضغط الحاصل نتيجة الأفعال الفموية
أنواع الطعوم العظمية:
يوجد هناك العديد من الأنواع للطعوم العظمية المتوفرة في الجراحة البنائية reconstructive surgery . ولتسهيل تصنيف هذه الطعوم صنفت على عدة طرق أهمها على :
-حسب المكان المعطي لها
-المنشأ
-قدرتها على تحفيز الاستجابة المناعية
-حسب آلية عملها.
وبسبب وجود العديد من المصادر التي تأخذ منها الطعوم العظمية وبسبب اختلاف طرق تحضيرها لكي تتناسب مع ردة الفعل المناعية, يوجد للطعوم العظمية عدة أنواع و عدة استطبابات.
التصنيف الذي يعتمد على آلية عمل الطعوم:
أ) أن تكون لها القدرة على توليد العظم osteogenesis
ب) أن يكون للطعم القدرة على تحريض تشكل العظم osteoinduction
ج) أن يكون الطعم موجها لتكون العظم osteoconduction
التصنيف الذي يعتمد على منشأ الطعوم فهو على النحو التالي:
1.الطعوم الذاتية: Autogenous grafts :
تسمى هذه الطعوم أيضا ب autografts self-grafts وهي كما هو واضح من الاسم عبارة عن نسج عظمية تؤخذ من نفس الشخص فيصبح هو المعطي وهو المستقبل. تعتبر الأفضل و الأمثل بين الطعوم العظمية وذلك لأنها تعطي الخلايا الحية اللازمة للطور الأول من التكون العظمي . وكلما زاد عدد هذه الخلايا كلما زادت النسج العظمية المكونة.
وبسبب وجود أشكال عديدة من الطعوم العظمية الذاتية فضلت أن أقسمها الى قسمين:
الأول- وهو من أصل داخل فموي ويوجد عدة أمثلة وأشكال له منها التالي:
1.الخثرة العظمية osseous coagulum:
هذا النوع من الطعوم يكون عبارة عن غبار عظمي أي أنه على شكل جزيئات صغيرة تمزج بالدم لتكون طعماً محدود الكمية. ومثال تلك الأماكن التي تستخرج منها هذه الطعوم :
·الحافة اللسانية للفك السفلي .
·مناطق الأعران .
·الحواف الدرداء .
·المنطقة الوحشية خلف السن الأخيرة .
·العظم الناتج بعد عمليات تصنيع أو قطع السنخ
أما عن الآلية التي ينتج عنها مثل تلك الطعوم : يتم ازالة العظم بسرعة بطيئة بسنبلة كروية 10آلاف دورة بالدقيقة و تتم عملية التجميع لهذه الجزيئات ونقلها إلى المكان المراد تطعيمه .
2.المزيج العظميbone blend :
يعتبر هذا النوع من الطعوم مشابها للذي سبقه ماعدا أنه يؤخذ ويطحن لمدة 60 ثانية وبعد ذلك يدك في مكان التطعيم دكا.
3.العظم الاسفنجي مع النقي الأحمر cancellous bone marrow:
يأخذ هذا النوع من الطعوم من الأماكن الغنية بالعظم الإسفنجي كالحدبة الفكية أو المثلث خلف الرحوي.
4.الطعوم العظمية المعنقة bone swaging:
سوف يشرح هذا النوع فيما بعد.
الثاني- وهو من منشاء خارج فموي:
يعتبر هذا النوع من الطعوم العظمية هو الأكثر استعمالا في العمليات الجراحية البنائية للوجه و الفكين. يمكننا أن نأخذ هذا النوع من الطعوم العظمية من عدة مناطق وبأشكال مختلفة. فعلى سبيل المثال الطعوم الكتلية block grafts هي قطغ عظمية صلبة تتكون من العظم القشري و ما تحته يتكون من عظم خلالي أو إسفنجي.
تعتبر قشرة عظم الحوض هي المكان الأكثر استخداما لمثل هذا النوع من الطعوم. يمكن أيضا أخذ قطعة ذات سماكة كاملة من العظم الحرقفي أو فصل أو فسخ العظم الحرقفي لكي نحصل على قطعة ذات سماكة. أيضا تشكل الأضلاع الصدرية شكلا آخرا من أشكال هذا النوع من الطعوم العظمية.
كما أنه يوجد شكل آخر لهذا النوع من الطعوم وهي الطعوم النقيوية الدقائقية و التي تستخلص بواسطة حصاد العظم النخاعي و السمحاق الباطن و النخاع المكون للخلايا الدموية. و هذا النوع من العظم يكون التركيز الأكبر من الخلايا المكونة للعظم وبسبب أن هذا النوع من الطعوم دقائقي القوام فان احتمالية نجاة الخلايا فيه تكون أ كبر عند عملية اعادة الزرع وذلك بسبب وفرة الطرق التي تستطيع تأمين تغذيتها من خلالها. واعتبر مرة أخرى العظم الحرقفي هو من أكثر الأماكن التي يؤخذ منها مثل هذا النوع من الطعوم. يمكن لنا أيضاً أخذ هذا النوع من الطعوم ولكن بكمية بسيطة من الفراغ المزدوج من القبة القحفية (مثلا الطعوم العظمية للنتوء السنخي).
لزيادة نسبة نجاح العمل الجراحي يمكننا إعادة زرع الطعم العظمي الذاتي مع الإبقاء على التغذية الدموية للطعم و يمكننا القيام بذلك من خلال طريقتين :
-تتم عملية النقل للطعم العظمي مع الإتصال بعنق العضلة المغطية له سواء كانت عضلة أو كان جلدا, مثال ذلك في عملية التطعيم من العظم القصي وذلك لتعويض فقد للفك السفلي مع المحافظة على العضلة القصية الترقوية الخشائية.
-عبر استعمال طرق الجراحة المجهرية. عن طريق اسئصال الوريد و الشريان المغذيان للطعم معه و تحضير الوسط المستقبل للطعم بحيث يتم الوصل بين الأوعية الدموية عن طريق الجراحة المجهرية للأوعية حيث يحدث تشابك وعائي يؤدي إلى تغذية وعائية جيدة للطعم.
كلا النوعين الآنف ذكرهما يسميان الطعوم المركبة composite grafts لأن الطعم في كليهما يحوي قسما عظميا وآخرا من النسج الرخوة. أما بالنسبة للأول فيسمى الطعم المركب المعنق pedicle و العنق هو الأنسجة الرخوة المتصلة مع الطعم. أما الثاني فهو الطعم المركب الحر free دالا على أنها قد استؤصلت تماما من الجسم ومن ثم أعيدت إليه من جديد والتغذية الدموية فيه أمنت بواسطة إعادة وصل الأوعية الدموية.
مع أنه يبدو أن هذه الأنواع مثالية الاستعمال إلا أن لها مساوئ خاصة عندما تستعمل في الفكين وهذا بسبب:
-يمكن أن يحدث شد للنسج مؤدية إلى تفسخها عن العظم التي هي أصلا مسؤولة عن تغذيته
-هذه الطعوم لا يمكن تعديل أشكالها و لا حجمها خاصة عندما نتعامل مع فقدان متصل
-توجد مخاطرة أكبر لحدوث مشاكل و مضاعفات للمنطقة المعطية
-علاوة على التأثير السلبي على الوظيفة وعلى الجمالية للمريض.
اذا: محاسن هذا النوع من الطعوم: أنها تؤمّن خلايا مكونة للعظم لتأمين الطور الأول من التكون العظمي وأيضا عدم وجود أي رفض مناعي لها.
أما مساوئها: أنه سوف يكون هناك مكان آخر ,وهو المعطي, الذي سيتم أيضا اجراء عمل جراحي له.
2. الطعوم المباينة أو المخالفة Allogeneic graft:
تعرف أيضا ب allograft or homograft وهي التي تؤخذ من نفس نوع الكائن ولكن ليس من نفس الشخص. ويستخدم هذا النوع للتغلب على عدة مشاكل أهمها
-عدم كفاية الطعم داخل الفموي
-إحداث رض جراحي غير مرغوب فيه للمريض في جزء آخر من أجزاء الجسم
-طول فترة العمل الجراحي.
وبسبب أن الخرائط الجينية لا تتشابه فإن إجراء معالجة للطعم وارد.
واليوم أكثر الطعوم العظمية المتباينة استعمالا هي الطعوم المجففة أو المجمدة. وهذه المعالجات للطعوم العظمية تقتل الخلايا المكونة للعظم جاعلةً هذا النوع من الطعوم لا يعتمد على الطور الأول من التكون العظمي.فتقوم بمساعدة سلبية في تكون عظم جديد حيث أنها توفر شبكة عظمية قاسية لتحفيز النوع الثاني من التكون العظمي
فبهذه الطريقة يجب أن توفر في المنطقة المستقبلة للطعم جميع المكونات الموجودة في الطعم لكي تقوم بتعويضه عند امتصاصه. اذا في هذه الحالة حيوية و صحة المنطقة المستقبلة للعظم أهم بكثير من الطعم نفسه.
أنواع هذه الطعوم متفاوتة الأصول في بعضها والبعض الآخر في المنشأ :
1-الطعوم العظمية المخالفة المجمدة بوسط جاف وغير منزوعة الكالسيوم undecalcified freezed dried bone allograft (F.D.B.A.) :وهي مادة موجهة للعظم ومن أمثلتها التجارية DEMBONE®.
2-الطعوم العظمية المخالفة المجمدة بوسط جاف ومنزوعة الكالسيوم DECALCIFIED FREEZED DRIED BONE ALLOGRAFT (D.F.D.B.A.):وهي مادة محرضة على تكون العظم ويوجد لها شكلين فاما أن تكون عظم إسفنجي أو عظم قشري.
3- العظم الحرقفي المجمد والمشعع IRRADIATED FREEZED ILIAC BONE:
وتتميز هذه المادة بتكلفتها القليلة وتكمن مشكلتها في صعوبة إيجاد الشخص المعطي ووجوب إجراء
فحوصات في غاية الدقة للتحري عن الفريوسات و أيضا بأن مردودها أقل من الأخريات.
محاسنها: لا داعي لاجراء عمل جراحي لمكان آخر وذلك للحصول على العظم اللازم إاجراء الطعم وأنه يمكن تأمين الشكل و الحجم المناسب للطعم.
مساوؤها: أنها لا تأمن الخلايا الحية اللازمة للطور الأول من التكون العظمي.
3. الطعوم المغايرة أو الأجنبية Xenogeneic grafts:
تعرف أيضا ب xenografts or heterografts وهي التي تؤخذ من كائن لتوضع لآخر. الإختلاف الجيني هنا أكثر من الذي كان في الطعوم المباينة, فالمادة العضوية في هذه الطعوم لا تتوافق جينيا مع تلك الموجودة في الجسم ولهذا تتم معالجة الطعم بضراوة أكثر مؤدية إلى تخريب الشكل الجيني للطعم منتجة رفضا متأخرا للطعم العظمي وهذا النوع من الطعوم نادرا ما يستعمل في جراحة الفم و الوجه و الفكين.
من أمثلة هذ الطعوم التجارية: BIO-OSS®, OSTEOGRAPH® ويأتي لها عدة أشكال فمنها الحبيبية ومنها الاسفنجية.
محاسنه:كما هو الحال في الطعوم المتباينة.
مساوؤه: كما في الطعم السابق علاوة على أنه يحتاج الى معالجته بشكل كبير ومكلف.
4. الطعوم غير العظمية NONE BONE GRAFTING MATERIALS:
تعتبر هذه المواد غير عظمية بسبب أن منشأها غير عظمي. ويمكن استخراج هذه المواد من أماكن عدة في الجسم ومن خارج الجسم أيضا بحيث أنها تستوفي المتطلبات الملامة للعضوية.
أعدد من هذه المواد التالي: (حسب اماكن استخراجها)
* الصلبة SCLERA:
وهي الطبقة الخارجية المسامية لكرة العين. قد تم استخدامها انطلاقا من تركيبها التشريحي النسيجي الغني بالكولاجين والفقير للأوعية الدموية و الأعصاب و الخلايا مما يعطي ردود ضدية ضعيفة. أما عن استخداماتها فهي محدودة فهي تستعمل على سبيل المثال في الجيوب الرعلية لمنع هجرة الرباط اللثوي بأن يستبدل بنسيج ضام كثيف.
* الغضروف CARTILAGE:
استخدامها قليل كسابقتها, و تستعمل في الانحسارات اللثوية أيضا.
* جبس باريس PLASTER OF PARIS:
وهي مادة نفوذة فائدتها محدودة لأنها تمتص خلال فترة أسبوع الى أسبوعين.
* مواد لدنة PLASTIC MATERIALS:
ومن هذه المواد HTR.و هذه المادة عبارة عن طعم عظمي دقيق المسام مؤلف من نواة بولي ميثيل ميثاكريلرت مع سطح بولي هيدروكسي ايثيل ميثاأكريلات معالج بسلسلة صناعية متعاقبة مؤدية إلى إضافة محفزات أو محضرات وهذه المادة لا تظهر إلتهابا أو استجابة مناعية مشكلة سطحا قويا من دون إمتدادات ليفية.
تستخدم هذه المادة للحفاظ على الحافة السنخية فضلا عن استخدامها لزيادة الحافة السنخية حول السنية.
* مادة فوسفات الكالسيوم CALCIUM PHOSPHATE BIOMATERIAL:
إن هذه المادة أساس لأكثر المواد شيوعا في العالم هذه الأيام فهي مادة تتوافق حيويا بشكل ممتاز ولا تثير ردود فعل إرتكاسية, أما عن طريقة العمل فهي تعمل كموجهة لتشكل العظم.
ويستخدم منها شكلان :
= الهيدروكسي أباتيت HYDROXYAPATITE:
=الفوسفات ثلاثية الكالسيوم TRICALCIUM PHOSPHATE
* مواد مشتقة من المرجان CORAL-DERIVED-MATERIALES:
وقد تم استخدام مادتين مرجانيتين في علم أمراض النسج الداعمة وهما المرجان الطبيعي و الهيدروكسي أباتيت النفوذ المشتق من المرجان.
a- المرجان الطبيعي:
يجب أن يكون للمرجان عدة مستلزمات يجب أن تتوافر به مثل التالي:
·المسامية متجانسة ونظامية للحصول على اجتياح عظمي متجانس ومستمر.
·قطر المسام على الأقل 100 ميكرون.
·المسامات متصلة فيما بينها للحصول على تشكل تام وسريع للأوعية الدموية ومن أجل السماح للخلايا بأن تغزو المسام.
إن المادة المستخلصة من المرجان هي مادة غير قابلة للامتصاص
وتستطب في الحالات التالية:
·ملء الإصابات العظمية حول السنية .
·ملء الإصابات الذروية بعد قطع الذرى و العظم و ملىء الفراغ الناتج عن إستئصال الأكياس .
· حفظ قمة السنخ بعد القلع.
b- هيدروكسي أباتيت نفوذ مشتق من المرجان.
- الزجاج الفعال حيوياBio-Active Glass:ويستخدم هذا النوع من الطعوم في:
·ملء منطقة الآفات الذروية و الآفات الكيسية أيضا.
·ملء مواضع القلع.
·ملء إصابة الحافة السنخية المحدثة بواسطة الجراحة و الإمتصاص وتعتبر المادة ذات توافق حيوي جيد جدا.
- حمض غلي كوليك مع حمض اللبن:
وأحد الأشكال التجارية له: Fisiograft® ويوجد بشكل إسفنجي أو بودرة أو جيل قابل للإمتصاص الحيوي في دورة كريبس خلال أشهر غالبا 4-8 أشهر ويستخدم في:
·أمراض الأجواف الداعمة "نقص أو اثنبن".
·ملء الأجواف السنخية بعد القلع أو لملء الفجوات الناتجة عن إستئصال كيس أو قطع ذروة.
·مع الأغشية القابلة للإمتصاص وغير قابلة للإمتصاص.
- مشتق القالب المينائي enamel matrix:
تستخدم على الأكثر في المعالجات اللثوية حول السنية ومثال عليها Emdogain® المستخلصة من أسنان صغار الخنازير.
- مواد الصدف البحري sea-shell material:
قد ورد ذكر هذا المنتج من بعض الشركات المصنعة من دون معلومات كافية للشرح عنه.
5. الدمج بين الطعوم:
كان دمج الطعوم العظمية الذاتية مع تلك المتباينة من حيث أن الطعوم العظمية الذاتية هي الأمثل و تعويض أماكن كبيرة من خلالها أمرا صعبا ويزيد نسبة الخطورة على الأنسجة التي يؤخذ منها الطعم و إحداث خلل في التشريح الوصفي للمريض .
يتم الدمج بين النوعين على النحو التالي:
يؤخذ الطعم العظمي المتباين ويفرغ من العظم الإسفنجي ويترك العظم القشري و نقوم بوضع العظم الإسفنجي للطعم الذاتي مكان العظم الإسفنجي المزوع من العظم المتباين فبذلك نكون قد أمنا مستلزمات الطورين اللازمين للإندماج العظمي و أخذنا كمية قليلة فقط من المنطقة المعطية لا تؤثر على قوامها ولكن ستبقى مشكلة التداخل الجراحي على مكانين وليس فقط على مكان واحد.
6. طعوم الهيدروكسي أباتيت hydroxyl apatite bone graft :
بسبب تعدد المشاكل التي تصادف التطعيم الذاتي من كمية قليلة ومن تعددية الأماكن التي سيتم التداخل عليها جراحيا فقد اضطر العلماء لإيجاد مادة بديلة لها قوام صلب مشابهة للطعوم المتباينة فلهذا كان ايجاد مادة الهيدروكسي أباتيت.
إن هذه المادة هي مادة كثيفة ملائمة للوسط الحي ويمكن إيجادها صناعيا أو طبيعيا.
ويوجد العديد من الأشكال و الأنواع لهذه الطعوم:
* الاسفنجي: و يكون ذو مسافات خلالية كبيرة.
* القشري: ويكون قاسي القوام مشابها للعظم القشري للعظم.
* الحبيبي : ويكون عبارة عن حبيبات مختلفة الأحجام و الأشكال وأكثر ما تستعمل للتطعيم العظمي المحدود الحجم.
إن هذا النوع من الطعوم يمكن الطبيب من استعماله داخل الفم تحت التخدير الموضعي و أيضا من خصائصه أنه لا يمتص فيحدث إندماجا عظميا بينه و بين العظم المستقبل وبهذا تتكون أوعية دموية تحيط به من كل مكان تؤمّن له التغذية اللازمة للاستقرار. ولكن مساوئ هذا النوع تحدث في بعض أنواع تطبيقاته . وقد ورد عن بعض العلماء أنه يحدث بعض المشاكل الحسية العصبية.
د.بلال إسماعيل
ما الفرق بين الطعوم العظمية من الأصل البقري والفرسي والخنزيري
ردحذف