التقرحات الفموية

 

القَرْحَات الرَضِّيَّة (الرَّضْحيَّة) Traumatic ulcers  

عادةً ما تحدث القرحات الرضية بسبب الأجهزة السنية و غالباً ما تُشاهد على الميازيب الدهليزية و الميازيب اللسانية . تكون هذه القرحات مؤلمة حسَّاسة مُمِضَّة , لها أرضية مُصْفرَّة , و حواف حمراء ؛ و لا يوجد هنالك قَسَاوة . إذا ما كانت القرحات الرضية بسبب حافة حادة لأحد الأسنان المكسورة , فإنها تكون عادةً على اللسان أو المخاطية الدهليزية . أحياناً قد تتشكِّلُ قرحات كبيرة بسبب عض الخد بعد التخدير الموضعي للمعالجة السنية .

تُشفى القرحات الرضية بعد عدة أيام من زوال السبب . و إذا ما بقيت القرحة لأكثر من 7 إلى 10 أيام أو كان هناك أي سبب آخر يُشتَبَه به على أنه هو السبب , فإنه من الواجب القيام بأخذ الخزعة .

القرحات الصُّنعيَّة ( المُفْتَعَلَة )(الآفات الفموية ذاتية الإصابة) 

Factitious ulceration ( self-inflicted oral lesions)   

القرحات المفتعلة داخل الفم هي قرحات رضية و لكنها و إلى حدٍ بعيد أقلُّ شيوعاً من النموذج العادي . الشكل النموذجي لها يكون بسبب حالة تشوُّش و اضطراب عقلي ذهني  (حالة للفت الانتباه و الاهتمام)

من النادر أن تكون القرحات المفتعلة الفموية مقدمه أو تمهيد يشير إلى ميل المريض للانتحار .

النموذج الأكثر شيوعاً للأذيَّات الفموية ذاتية الإصابة أو المُنْزَلة بالنفس ذاتياً المعروفة و المُسمَّاة بالقلع الذاتي للأسنان . تشخيص الأذيَّات الفموية الذاتية الإصابة أو المُنْزَلة بالنفس ذاتياً قد يكون صعباً , لكن هنالك ملامح مشبوهة تدل على الآفات الفموية المُسَبَّبَة ذاتياً .   

 الملامح الرئيسية الموحية للآفات الفموية المسببة لدى المريض ذاتياً

• غياب التوافق بين هذه القرحات وبين الأمراض الأخرى المشخصة

• تكون ذات شكل غريب مع حواف خارجية حادة .

• عادة تتواجد ضمن حفرة فموية ذات صحة جيدة

• تبدو  المظاهر السريرية لها متناقضة مع القصة المرضية.

• تتواجد في مناطق يمكن للمرضى الوصول إليها

قد تكون هناك حاجة للبحث و التَّقصِّي لاستثناء الأسباب العضوية . حيث تكون العواطف الداخليَّة المضطربة مخفيَّة بشكل جيد . عادةً يمكن إثبات التشخيص فقط من خلال بالمراقبة و الرَّصد الحكيم و الحذِر بعد قبوله في المشفى . و على طبيب عائلة المريض أن يعلن حاجته لمساعدة اختصاصي بالطب النفسي .

الفُقاع الشائِع   Pemphigus vulgaris

الفُقاع الشائِع داءٌ غير شائع من أمراض المَناعَةِ الذَّاتِيَّة  autoimmune disease مُسبِّباً حويصلات vesicles أو فقاعاتbullae  على الجلد و على الأغشية المخاطية . عادةً ما يكون مُمِيْتَاً إن لم يُعالج . غالب الإصابات من النساء الذين يبلغون من العمر عادةً بين 40 و 60 سنة . غالباً ما يكون أول ظهور للآفات في الفم لكنه ينتشر لكنه ينتشر كثيراً على الجلد . الحويصلات تكون هَشَّة و من غير المُحتمل رؤيتها سليمة داخل الفم و غير مُصابة بأيِّ أذى . التآكل و التعرية المتبقي غالباً ما يكون له حواف مثلمة خشنة و تكون سطحية و مؤلمة و موجعة عند اللمس . 

المظهر السريري على شكل تقرحات مُحمرَّة و متآكلة و مستديمة متواصلة . و البشرة المحيطة تكون سهلة التَّفَتُّتْ و تتحطم إلى مقادير ناعمة . المقادير الناعمة من المخاطية من الممكن أن تسبب ظهور حويصل أو فقاعة ( علامة نيكولاسكي Nikolsky's sign  ) .

يعمل على تدمير المخاطية مسبباً فقاعات أو حويصلات معطياً علامة نيكو لسكي 

تقدم هذا المرض متنوِّع جداً . فإنه في بعض الأحيان قد يتفشَّى بسرعة و عنف مع تطور سريع لتقرحات فموية واسعة , و ينتشر لمواقع أخرى كالعيون خلال أيام قليلة و بسرعة فيما بعد إلى الجلد . 

تتألف الآفات الجلدية من حويصلات أو فقاعات تتنوع في قياسها من بضعة ملليمترات إلى سنتيمتر من جانب إلى الجانب الآخر . 

الفقاعات المُمَيِّزة غالباً ما تظهر في الفم ولكن سريعاً ما تنتشر على سطح الجلد مشكِّلةً آفات منتشرة رطبة أو ذات قشرة خارجية قاسية عندما تتمزق . .

تحتوي الفقاعات في البداية على سائل رائق , و الذي قد يصبح فيما بعد سائلاً قيحيَّاً أو دموياً .انفجار الحويصلات يترك مناطق مثلمة خشنة مؤلمة متآكلة . يتم فقدان البروتين و السوائل و المحاليل من مناطق الجلد العاري المسلوخ و هي مناطق سريعاً ما تُصاب بشكل ثانوي . عادة ما يتلو الموت الحالات غير المعالجة , لكن المعالجة بكابتات المناعة عادةً ما تكون منقذة للحياة .          

الإمراضيَّة

الإِمْراض أو النشوء المَناعِيّimmunopathogenesis من الممكن أن يكون أكثر وضوحاً بشكلٍ مُقنع في الفُقاع الشائِع من أيِّ مرضٍ فموي ٍ آخر

إمراضيات الفقاع الشائع :

•  فقدان الإلتصاق ما بين الخلوي لطبقة الخلايا القاعدية الشائكة (فقدان أشواك الوصل بين الخلوي) 

•  تشكل عدة شقوق تتوضع مباشرة فوق سطوح الخلايا القاعدية   

•  تمتد هذه الشقوق لتشكل حويصلات داخل البشرة 

• تتمزق هذه الحويصلات لتشكل تقرحات

• اندخال شديد للأجسام الضدية في الدورة الدموية للمادة اللاصقة بين الخلايا البشرية

• اندخال و التصاق الأجسام الضدية إلى المادة بين الخلوية نتحرى عنها بالفحص المجهري الومضاني 

الخلايا البشرية التي فقدت ارتباطاتها تصبح ذات شكل مدوَّر و تنكمش الهيولى و تنقبض حول النوى . مجموعات صغيرة من هذه الخلايا منحلة الأشواك تتجمع بحيث يمكن رؤيتها مجهرياً ضمن محتوى الحويصلات أو بالقرب من حويصلات منفجرة حديثاً .

أضادantibodies  الفقاع الشائع نوعيَّة للنسج و تستجيب فقط للمواد ما بين الخلوية للبشرة الشائكة . المستضدات antigen الموجودة على سطح الخلايا البشرية هي عبارة عن جزيئات التصاق ما بين الخلايا ICAM (intercellular adhesion molecule) تدعى desmoglein 3 . ألية انهيار و تخرب الارتباط ما بين الخلوي على ما يبدو أنها تحدث نتيجةً لاصطناع البروتياز proteases ( الخميرة المذوبة للبروتين ) من الخلايا البشرية . 

التدبير 

يجب أن يتم اثبات و تأكيد التشخيص بأبكر وقت ممكن . الخزعة أساسية و التغيرات كافية للتمييز في وضع التشخيص . يجب استعمال الفَحْصُ المِجْهَرِي بالتَأَلُّق المَناعِيّ immunofluorescence microscopy للبحث و التَّقصِّي عن بعض الأمراض المُشابِه لكن الأقلُّ شيوعاً . حالما يتم تأكيد التشخيص , تكون هنالك حاجة للمعالجة بكابتات المناعة immunosuppressive . هناك إجماعٌ قليل على الجرعات و لكن النظام الدوائي المثالي هو

 80 إلى 100 ملغ باليوم من البريدنيزولون prednisolone 

بالإضافة إلى 1 إلى 1.5 ملغ لكل كغ يومياً من آزاثيوبرين (دواء مضاد للمناعة وللأورام)  azathioprine 

يُعطى الآزاثيوبرين للسماح لجرعات الكورتيكوستيروئيدات أن تكون أقل و أخفض و بالتالي التخفيف من تأثيراتها الجانبية . يمكن وقف المعالجة فقط في حال التَّعذُّر من حدوث النكس و تضاؤل حدوثه و تلا ذلك   التراجع في الحالة , و يمكنه هو أن بسبب الوفاة . بمشاركة الأدوية الكابتة للمناعة , يكون معدَّل الوفيَّات تقريباً 6 % . 

مظاهر سريرية للفقاع الشائع :

• أكثر الإصابة النساء بعمر 40- 60 سنة

• أول ما تظهر الآفات في الفم ثم تنتشر بشكل واسع إلى الجلد

• تمتد هذه الآفة على حويصلات تكون بشكل بوالين منتفخة

• تتألف الآفات من حويصلات و فقاعات هشَّة سريعة التحطُّم

• انفجار الحويصلات يشكل تآكلات غير نظامية ضمن المخاطية 

• علامة نيكولسكي قد تكون إيجابية   هامة

• عند الانتشار بشكل واسع على الجلد تؤدي إلى الموت إن لم تعالج 

• الاستجابة جيدة للمعالجة بكابتات المناعة

فقاع الأغشية المخاطية 

Mucous membrane pemphigoid

فقاع الأغشية المخاطية مرضٌ مزمن غير شائع يسبب الفقاعات , و تآكل مؤلم و ندبات مخاطية .

الملامح السريرية لفقاع الأغشية المخاطية

• يصيب غالباً النساء و عادةً المتقدمات بالعمر 

• أول ما يصيب هو المخاطية الفموية 

• عندما تشمل الإصابة الأماكن المخاطية الأخرى و خاصة العينين يمكن أن تتشكل ندبات و تؤدي للعمى 

• إن شمول الإصابة للجلد قد يكون غائبة أو بحدها الأصغري 

• آفة بطيئة النمو و غير مميتة و قليلة الإيلام 

• تكون الآفات الفقاعية الفموية متوضعة تحت البشرة و تشاهد سليمة غالباً غير مصابة بأذى  

إصابة الجلد غير شائعة و عادةً ما تكون تافهة . من النادر أن تكون الآفات واسعة الانتشار و تتطور ببطءٍ شديد . المظهر الفموي النموذجي بوجود احمرار و تقرُّح في قبة الحنك . و من خلال الفحص الدقيق من الممكن ملاحظة وجود بقايا من البشرة و أحياناً على حواف التقرحات . الْتِهابُ اللِّثَةِ التَّوَسُّفِيّ Desquamative gingivitis من الممكن أن يظهر , كنتيجة لفقاع الأغشية المخاطية , تظهر على شكل بُقَع مُحمرَّة تصيب اللثة الملتصقة حول عدد من الأسنان حيث يمتد الاحمرار إلى المخاطية السنخية . و بخلاف ذلك فمن غير المحتمل أن تُسبِّب الإصابة بالحزاز المنبسط حدوث الْتِهابُ اللِّثَةِ التَّوَسُّفِيّ , لا توجد هنالك نقط و لا أثلام و أحياناً قد نشاهد بقايا بشرية متفرِّقة .

علامة نيكولسكي يجب أن تكون إيجابية و المظهر السريري اللافت للنظر هو أنه في بعض الأحيان تهرب و تنزلق البشرة مباشرةً تحت حواف المشرط عند محاولة أخذ الخزعة . 

في الفم , النزف ضمن الفقاعة يجعلها تظهر مثل البثرة الدموية . انفجار و تحطم مناطق التآكل يترك مناطق مسلوخة عارية ذات حواف واضحة. تبقى مناطق التآكل لبضعة أسابيع ثم تشفى ببطء , و عادةً بدون ندبات . مناطق تآكل أخرى قد تتطور بالقرب و هذه العملية قد تستمر لمدة سنة أو أكثر . تلآفات قد تبقى موضَّعة في الفم لفترة زمنية طويلة و قد لا تصيب مناطق أخرى .  

التدبير

يتم اثبات التشخيص بالخزعة و الفحص المجهري بالتألق المناعي لكنه قابل لأن يرتقي للحصول على حويصات سليمة أو فقاعات . 

يمكن السيطرة و بفاعليَّة على فقاع الأغشية المخاطية غالباً بالتطبيق الموضعي للكورتيكوستيروئيدات . الجرعات صغيرة و بدون تأثيرات جهازية . 

بسبب أن إمكانية الخطورة عالية , الفحص العيني يكون ضرورياً إذا ما كان هنالك اشتباه بوجود تغيرات في العينين . فيما إذا أصيبت العينين , يجب أن تُعطى الكورتيكوستيروئيدات الجهازية و تكون فعَّالة .

الْتِهابُ اللِّثَةِ التَّوَسُّفِيّ Desquamative gingivitis

إن مصطلح  Desquamative gingivitis هو وصفٌ سريري . يستعمل في تلك الحالات التي تكون فيها اللثة محمرَّة و عارية . عادةً ما تُصاب كل اللثة الملتصقة لأعدادٍ متغيِّرة من الأسنان .

الحزاز المنبسط هو السبب الأكثر شيوعاً . اللثة تبدو ناعمة , حمراء و شفافة و ذلك ناتجٌ عن رِقَّة البشرة الضامرة . عند المرضى المسنين فإن فقاع الأغشية المخاطية قد يسبب تآكل لثوي . الفقاع الشائع هو سببٌ مُحتملٌ آخر . فإن المظهر في جميع الحالات مختلفٌ (بشكلٍ لافتٍ للنظر) عن التهاب اللثة الحفافي البسيط , و يجب أن يتم إثبات التشخيص بالخزعة . 

الحُمامَى الفُقَاعية عَديدَةُ الأَشْكال 

Bullous erythema multiforme 

من الأمراض المخاطية الجلدية و لكن بين مرضى الأسنان فإن الآفات الفموية هي الأكثر ظهوراً و شهرةً أو أنها التظاهرة الوحيدة . 

المظاهر السريرية للحمامى الفقاعية المتعددة الأشكال

• أحياناً تنتج عن إنتانٍ حلأي أو عقبولي أو العقاقير و الأدوية

• تصيب بشكل رئيسي البالغين أو الشباب اليافعين و خاصة الذكور

• تسبب حمى متوسطة ويمكن أن تترافق مع أمراض جهازية

• تبدو الشفاه متورمة بشكل كبير ، مشطورة و متشققة و متقشِّرة و نازفة 

• نشاهد في الفم مناطق تآكل واسعة غير نظامية مغطاة بطبقة ليفية مع حمامى في الفم 

• يمكن أن تترافق مع إلتهاب ملتحمة 

• الآفات الجلدية قد تكون إما على شكل حمامى مفردة واسعة الانتشار أو على شكل آفات تأخذ شكل الترس أو الهدف 

• يمكن لهذه الهجمات أن تتكرر خلال فترات زمنية بفواصل عدة شهور 

• تبدو هذه الهجمات خلال فترات متقطعة و لكن عادة تشفى تلقائياً و  عادة يحدُّ من نفسه

 

في الحمامى الفقاعية المتعددة الأشكال هنالك تقرحاتٌ على حافَةُ الشَّفَة  ( القسم الاحمر من الشفتين)  vermilionمع نزف و تورُّمٌ مكسوٌ بقشرة مميزة .

في الحمامى المتعددة الأشكال هنالك تقرحات و احمرار و خشكريشه في البشرة مع حويصلات صغيرة في المركز . الجزء الأمامي من الفم و الشفتين يُصابوا بشكل نموذجي .

الحمامى المتعددة الأشكال كما يوحي اسمها تكون فيها البُقع الجلدية متغيرة من و تتراوح من بقع محمرة إلى آفات ترسيَّة الشكل مميزة و فقاعات .

الآفات الترسِيَّة هي عبارة عن بُقَع حمراء يبلغ قطرها حوالي السنتمتر أو أكثر و ذات مركز أزرق أو ضارب للزرقة .

تدوم الهجمة لمدة 3 أو 4 أسابيع , مع تطور مجموعات جديدة من الآفات خلال فترة حوالي 10 أيام . النكس عادةً يحدث خلال فترات زمنية تستغرق عدة شهور , لسنه أو سنتين و أحياناً بخطورة متزايدة .

في أكثر الحالات خطورة الأذية العينية قد تسبب ضعف حاسة البصر و أحياناً قد تسبب العمى . و من النادر جداً يُمكن أن تسبب الأذية الكلوية الموت .

الأسباب و الإمراضية

الأسباب غير واضحة , و يُعتقد بأنه قد يكون رد فعل لأسباب متنوعة , لا توجد آلية مُقنِعة مُقتَرَحَة . الانتانات مثل العقبولية herpetic  أو الفطرية  mycoplasmal يمكن أن تكون عوامل محرِّضة مُسبِّبة . الأدوية و بشكلٍ خاص السلفوناميدات sulphonamides و الباربيتوريات  barbituratesهي أيضاً متورِّطة , لكن تاريخ الأدوية الايجابية هو أيضاً نادر . حتى عندما يتم أخذ الأدوية فإن التزامن لا يُستثنى دائماً و عند معظم المرضى لم يتم ايجاد أي سبب يُعجِّل الإصابة. التدبير

يجب تحذير المرضى من إمكانية النكس لكن المرض عادةً يعمل على الحد من تَقَدُّمِه .

لا توجد هنالك معالجة نوعية . الكورتيكوستيروئيدات الجهازية قد تعطي راحة من الأعراض . تعطى عادةً أيضاً الصادات الحيوية في الحالات الخطيرة , من باب الوقاية من الانتان الثانوي . دواء ليفاميزول levamisole   يمكن أن يكون فعالاً .

   

الْتِهابُ الفَمِ الأَرَجِيّ ( التَّحَسُّسِي ) 

Allergic stomatitis

من ناحيةٍ ثانية هنالك العديد من المواد غير المؤذية عندما تكون في تماس مع الجلد تسبب فرط تحسس سريع التأثر بالسبب . عندما يحدث ذلك فإن التماس الاضافي يسبب رد فعل التهابي . على سبيل المثال الأكزيما aczema و الْتِهابُ الجِلْدِ التَّماسِيّ contact dermatitis الذي يحدث بسببٍ من تنوُّعٌ واسعٌ  للمواد المألوفة العادية و المواد الصناعية. بعض الأغشية المخاطية كتلك الموجودة في العينين قد تصبح أيضاً حسَّاسة بهذه الطريقة , و لكن الاختلاف أن أجزاء من الجسم تختلف في استجابتها على نحوٍ كبير . 

على سبيل المثال مراهم السلفوناميد , يسبب حساسية عالية للجلد لكنه يسبب ازعاج قليل في العينين . تُبدي الأغشية المخاطية الفموية اختلافات أخرى و تكون غير قادرة على زيادة ردود الفعل بالمقارنة مع الْتِهابُ الجِلْدِ التَّماسِيّ , و لا توجد هنالك هكذا حالات مثل الأكزيما الفموية oral aczema  . معظم ما يُدعى بردود الفعل التحسسية في الفم تكون ناشئة عن تخريشٍ مباشر من مواد . حتى أولئك المرضى الذين يتحسَّسون من مواد مثل معدن النيكل nickel بإمكانهم أن يحتملوه في الفم ؛ إنه قد يُسبِّبُ لاحقاً طَفَح مُمَيَّز لكن لا يسبب آفات فموية . حشوات الأملغم الترميمية amalgam لا تسبب إزعاجاً لدى المرضى الذين يتحسَّسون من الزئبق mercury , و على الرغم من ذلك فإن هذه المادة يجب أن لا يُسمح لها بأن تكون على تماس مع الجلد . نظرة مُشابِهة فيما يتعلق بتطبيق الميتيل ميتاكريلاتmethylmethacrylate. هنالك القليل من الناس الذين يتحسسون من المونومير monomer يمكنهم استعمال الأجهزة السنية الإكريلية مع الإفلات و الحصانة من العواقب . الالتهاب تحت الأجهزة السنية الإكريلية , كثيراً ما كان يُدعى في السابق " تحسُّس أكريلي acrylic allergy " هو عادةً ما يكون انتان بالمبيضات . الحالات المُوَثَّقَة و المثبته من فرط التحسس التماسي في الغشاء المخاطي الفموي هي حالات قليلة جداً لدرجة الشك فيما إذا كانت المخاطية الفموية بإمكانها زيادة هذا النموذج من رد الفعل . و إذا حدث ذلك فإنه يجب أن تكون هناك ظاهرة استثنائية نادرة .